全脑颅骨骨髓炎 1 例


全脑颅骨骨髓炎 1 例

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导读:本文介绍全脑颅骨骨髓炎1例的简单病历 。……
1 临床资料
患者, 女, 59 岁, 汉族, 因双眼视物模糊、胀痛 2 月入院 。患者半年前因双侧耳后疼痛, 听力轻度下降, 诊断为分泌性中耳炎, 在耳鼻喉科行鼓膜穿刺抽液治疗, 抽出液体为半透明炎性液体 。半年来反复发作, 均行穿刺抽液以及口服青霉素类药物治疗 。两个月前, 患者自觉双耳疼痛好转, 但双眼视物模糊并有胀痛, 眼底检查示双侧视乳头水肿, 收入神经内科进一步检查 。患者体温正常, 血常规正常, 行腰穿检查, 脑脊液压力大于 320 mmH2O, 脑脊液常规、生化、免疫及细菌培养均未见异常 。头 MRI 平扫及增强检查示脑实质未见异常, 全脑颅骨板障信号不均匀减低, 强化不均匀, 相邻脑膜明显强化, 皮下软组织肿胀, 双侧乳突小房可见软组织影 。头颅 CT 示颅骨骨板厚薄不均, 密度欠均匀 。转入神经外科行颅骨活检术 。在额骨上钻孔, 约 1 cm2, 发现板障增厚, 血供丰富, 质地软, 未见有脓液, 内、外板无异常, 取板障、外板、内板送病理检查以及行细菌培养 。手术后给予头孢他啶治疗, 患者感觉视物模糊有所好转 。病理检查示骨髓腔有纤维组织增生、纤维化及淋巴细胞浸润, 并可见少量退化的变性细胞; 免疫组化示 CK1- 3(- ), LCA(+), CD20(+), CD45RO(+), CD3(+), CD79(+) 。细菌培养为粪肠球菌和尿肠球菌, 两种细菌均对万古霉素敏感 。诊断: 继发性全脑颅骨骨髓炎 。给予万古霉素静脉注射, 一周以后患者感觉视力明显好转, 眼底检查示乳头水肿有所好转 。予出院, 应用万古霉素治疗 3 周 。出院三周门诊复查时, 视力已经恢复, 胀痛感消失, 复查头 CT 示乳突软组织影较前明显好转, 颅骨信号变化不大 。3 个月后复查, 患者未再发生类似情况 。
2 讨 论
【全脑颅骨骨髓炎 1 例】颅骨均属于扁骨, 由外板、板障和内板构成, 各部分厚薄不均, 顶结节处最厚, 颞部最薄 。外板、内板结构较为致密, 板障结构较为疏松 。板障中有板障静脉, 分为额、颞前、颞后和枕部 4 组, 相互吻合成网, 并借静脉与颅内外结合 。颅骨感染时, 细菌容易在疏松的板障中滋养, 并造成扩散 。内板与脑膜外层结合紧密, 内板病变可以刺激脑膜, 该患者颅内压增高、双眼胀痛, 考虑与脑膜刺激有关 。中耳炎常常可以引起侧副窦的感染, 并可以扩散 。此患者有中耳炎, 并有反复穿刺抽液病史, 考虑乳突感染为原发灶, 感染扩散到全颅骨 。由于 X 线平片不能发现骨膜下脓肿, 急性化脓性骨髓炎早期在 X 线平片上仅表现为局部软组织肿胀,一般 14 d 以后才出现骨膜反应,所以 X 线平片对急性化脓性骨髓炎早期诊断非常困难 。CT 扫描由于其密度分辨率较高, 可弥补 X 线在这方面的不足, CT 可以急性化脓期充分显示病灶的变化及区域范围, 可在早期发现骨膜下脓肿,早期确诊急性化脓性骨髓炎,并引导穿刺引流治疗 。头 MRI 分辨率较 CT 更高, 可以看清楚更细微的组织变化, 并可以观察到脑膜的改变, 但 MRI 对于骨的显示不如 CT , 两者结合可更好地做出诊断 。早期骨、骨膜和关节感染主要是由革兰氏阳性菌引起, 血供较差的部位其感染灶很难治愈, 通常需延长抗生素的疗程或行外科引流术、清创术 。延迟治疗或治疗无效将造成疼痛或功能丧失, 并需进一步行外科手术和抗生素治疗 。选择最适宜的抗生素应考虑下列几点: 抗生素的抗菌谱和敏感性, 药物动力学因素如对骨的渗透性, 修复材料的存在, 影响肢体血供因素和个别患者对药物的耐受性等 。近年来 。肠球菌正逐渐成为医院感染的重要致病菌, 由于肠球菌的耐药程度高, 治疗困难 。肠球菌对氨苄西林和万古霉素保持了相当的敏感性, 提示治疗肠球菌感染时, 经验治疗仍可首选氨苄西林或联合氨基糖苷类抗生素, 对于重症治疗可应用万古霉素或联合氨基糖苷类抗生素 。对于高度可疑患者, 我们建议早行活检和药物培养, 尽早明确诊断, 及时应用敏感药物

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