原发性小肠恶性肿瘤1例临床分析 _生活经验

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原发性小肠恶性肿瘤是一种少见的胃肠道肿瘤，约占胃肠道肿瘤的1.0%～3.6%左右，占全身恶性肿瘤的0.2% ～0.3% ［1］。早期常无典型症状，早期出现的腹痛、便血或粪便隐血阳性，常缺乏特异性，诊断极其困难;晚期一旦出现腹部包块、肠梗阻症状又容易误诊为急腹症而来不及做详细的检查。在辅助检查中X线检查是目前诊断小肠肿瘤最有价值的检查手段，有报道称诊断符合率可达50% ，也有报道配合气钡双重造影或钡灌肠检查可使阳性率高达80% ［2］，但要在7m左右的弯曲肠管内发现早期肿瘤仍是非常困难的事情。内镜检查理论上是发现小肠恶性肿瘤最可靠的方法，但因结肠镜只能观察回盲部附近有限范围内小肠，小肠镜操作困难，痛苦大，患者难以接受，加之内镜活检较困难，如果病变向腔内生长，诊断阳性率相对较高一些，如为浸润性病变，诊断阳性率则较差。现将小肠恶性淋巴瘤1例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，女， 28岁，因右下腹疼痛1周，在外院行B超检查示:右侧卵巢囊腺瘤，盆腔中等量积液。CT示:右下腹囊实性占位病变，性质特定。予抗炎及对症治疗，效果不明显而来我院，查体:右下腹扪及一约8cm×9cm大小的包块，边界清，表面光滑，质软，轻度压痛，我院B超示:子宫直肠窝积液、子宫附件未见异常，右下腹探及10.3 cm×9.0cm实性略低回声肿块，性质待定。门诊以“右附件包块”收住妇产科。予先锋霉素Ⅴ3.0g，甲硝唑注射液100ml，静脉滴注，每日2次。2天后病人出现上腹不适，大便呈暗红色并有鲜红色血液，急查大便常规示:红细胞满视野，白细胞3～5个/Hp，即以“急性胃粘膜病变”转入消化科，予云南白药1.0g，硫糖铝1.0g口服，立止血1KU肌注，雷尼替丁100mg静脉滴注2天，病人症状消失。即请普外科会诊，并以“右下腹包块性质待查”转入普外科，行结肠镜检查示:结肠未见异常，回盲瓣变形向外突出，腔变?。爻δ┒卧?5cm粘膜充血水肿糜烂及多发溃疡，管壁僵硬，活检6块，质硬，弹性差，易出血。病理结果:溃疡坏死组织。肠镜诊断:小肠恶性肿瘤可能性大。完善术前准备后，予持续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见肿瘤位于回盲部（回肠末段），呈淡黄色，大小约12cm×11cm×9cm，质硬，肿瘤所属肠系膜见多个肿大淋巴结，质地较硬。切除肿块并清扫肠系膜淋巴结后送病理检查，术后予支持对症及化疗1个月后出院。
1.2 病理检查
示肿瘤组织，瘤细胞呈淋巴肉瘤的典型构像，淋巴结构完全消失，瘤细胞大小一致，核为圆形，排列弥漫，无结节样诊断，瘤细胞浸润全层。两断端未见瘤细胞浸润，淋巴结转移（5/7）。病理诊断:小肠非何杰金氏淋巴瘤（B细胞）。浸润全层，两断端未见瘤细胞浸润，淋巴结转移（5/7）。
2 讨论
原发性小肠淋巴瘤占小肠恶性肿瘤的40%～50%，居小肠恶性肿瘤的首位。多见于回肠，尤其是末端回肠。多数只累及一段小肠，10%～25%患者可有多处病灶，肿瘤常沿粘膜下广泛浸润生长，肠壁增厚变硬形成巨大肿块或引起肠腔狭窄，肿瘤也可向腔内隆起呈息肉状或较大的突向腔内的肿块，同时多伴有溃疡且溃疡底部较硬。活组织检查多为溃疡坏死组织，阳性率底，易导致误诊。
2.1 小肠恶性肿瘤少见的原因
①小肠内容物为液体状，小肠蠕动快而强，减少了致癌物质的浓度及与粘膜接触的时间。
②小肠液为碱性且含有较高浓度的苯芘羟化酶，可使某些致癌物质失去活性，不利于肿瘤的形成。
③小肠中菌群较少，由细菌转化而形成的致癌物质也少。
④小肠粘膜有丰富的淋巴组织，可分泌较多的IgA ，增强了小肠粘膜对肿瘤的免疫力［3］。
2.2 误诊原因分析
①本病是一种极为少见的胃肠道肿瘤，约占胃肠道肿瘤的1.0%～3.6%左右，占全身恶性肿瘤的0.2%～0.3% 。故医生对本病的认识不足，临床医师易放松警惕。
②早期常无典型症状，早期出现的腹痛、便血或粪便隐血阳性，常缺乏特异性，诊断极其困难;晚期一旦出现腹部包块、肠梗阻症状又容易误诊为急腹症而来不及做详细的检查。
③辅助检查的诊断阳性率低。在辅助检查中X线检查是目前诊断小肠肿瘤最有价值的检查手段，有报道称诊断符合率可达50%，也有报道配合气钡双重造影或钡灌肠检查可使阳性率高达80% ［2］。内镜检查理论上是发现小肠恶性肿瘤最可靠的方法，但因结肠镜只能观察回盲部附件有限范围内小肠，小肠镜操作困难，痛苦大，患者难以接受，加之内镜活检较困难，如果病变向腔内生长，诊断阳性率相对较高一些，如为浸润性病变，诊断阳性率则较差。
④小肠长度比较长且多弯曲，要在7m左右的弯曲肠管内发现早期肿瘤仍是非常困难的事情。
2.3 减少诊疗失误的措施
①提高对小肠恶性肿瘤的警惕性，重视病史及临床表现，对有腹痛、便血、腹泻等消化道症状患者，要详细检查，逐步排除食道、胃、大肠、胆道系统疾病后，就应考虑小肠疾病可能，此时可进行针对性检查。
②对腹腔、腹腔肿块，有腹痛、便血、腹泻等消化道症状，不能明确肿块来源的，也应高度怀疑本病。
③腹腔镜、超声内镜的广泛应用对小肠恶性肿瘤的诊断将有很大的帮助。
参考文献
【原发性小肠恶性肿瘤1例临床分析】1 詹?。?甘小玲，李劲高，等.原发性小肠恶性肿瘤76例临床分析.新医学，1998，29（1）:34.
2 周志伟，万德森，石明，等.原发性小肠恶性肿瘤的诊治.中华肿瘤杂志，1997，19（4）:297.
3 刘颖斌，彭淑牖，孟兴凯，等.原发性小肠肿瘤16例误诊分析.临床误诊误治，2001，14（1）:31.

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