跟骨骨髓炎与足跟皮肤缺损的治疗 _生活经验

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导读：跟骨骨髓炎治疗困难，复发率高，伴有足跟皮肤缺损的跟骨骨髓炎，既要治疗骨髓炎，又要解决皮肤缺损的问题，治疗更加困难。……
我院1982年4月～1992年8月收治跟骨骨髓炎与足跟皮肤大块缺损患者9例，跟骨骨髓炎者采用病灶清除、拇展肌、小趾展肌肌瓣转移充填死腔，足跟皮肤大片缺损者采用拇展肌岛状皮瓣与腓动脉逆行皮瓣覆盖，取得了满意效果。
1材料与方法
1.1一般资料本组9例，男7例，女2例，年龄24～52岁。跟骨骨髓炎病史最长20年，最短1年。创伤后骨髓炎5例，血源性者4例。合并足跟部瘘管者5例，伴有骰骨骨髓炎1例，皮肤大块缺损使整个跟骨裸露者2例，其中1例为L1骨折、不全瘫，神经营养不良，致跟骨骨髓炎及大块皮肤缺损。细菌培养：金葡菌生长5例，四联球菌生长1例，非溶血性链球菌生长1例,2例无细菌生长。
1.2治疗方法
1.2.1病灶清除跟骨骨髓炎患者根据X线片提供的病灶部位或窦道造影提示的病变范围进行病灶清除，刮除死骨，凿除窦道周围硬化灶至健康骨组织，以1‰新洁尔灭溶液浸泡伤口，进行局部清洁消毒。
1.2.2覆盖创面病灶位于足底内侧者，于足底内侧跟骨结节至第1跖趾关节切开皮肤，显露拇展肌，远端挨跖趾关节水平切断，缝合于关节囊上。游离此肌返转填塞于跟骨病灶中，游离肌瓣时注意保留舟状骨结节处足底内侧动脉的穿枝，以免影响此肌血运。缝合固定时缝线通过病灶周围跟骨钻孔穿出皮肤。若病灶位于跟骨外侧，裁取小趾展肌方法基本与游离拇展肌相同。但注意保留离该肌起点1.5 cm处进入肌腹的跟外动脉营养枝。皮肤缺损若在非负重区以肌膜上游离植皮覆盖创面。足跟皮肤大块缺损时，若足底内侧皮肤条件良好，在切取拇展肌时连同足底内侧血管神经束一并游离，注意保留皮肤穿枝，切取带蒂肌皮瓣范围可达11 cm×9 cm,旋转覆盖足跟负重区无困难。在全足皮肤撕脱，无条件进行足部转移皮瓣时可行腓动脉逆行皮瓣覆盖。腓动脉皮枝起于腓骨小头下8～10 cm,供应范围为小腿外侧皮肤，可根据足底皮肤缺损范围，设计腓动脉蒂的长度以及切取皮肤范围。
2结果
9例患者随访12个月～16年3个月，平均81个月，骨髓炎无复发(图1) 。拇展肌岛状皮瓣感觉、血运好(图2) 。腓动脉逆行皮瓣血运好，但皮肤耐磨性差，时有皮肤破溃发生，需用一层厚海棉垫保护。在10年随访时足底负重区已角化、变厚，基本满足负重行走的需要。
图1跟骨骨髓炎手术前后X线片
a. 术前; B.术后
图21986年右足足跟皮肤撕脱，1998年复查
a.术前; B.术后12年
3讨论
跟骨骨髓炎治疗困难，复发率高，伴有足跟皮肤缺损的跟骨骨髓炎，既要治疗骨髓炎，又要解决皮肤缺损的问题，治疗更加困难。我们根据骨髓炎波及部位不同，采用拇展肌、小趾展肌肌瓣填塞，改善了足跟血运，为治愈跟骨骨髓炎创造了条件。采用拇展肌岛状皮瓣、腓动脉逆行皮瓣转移修复足跟皮肤缺损，解决足跟大块皮肤缺损的覆盖问题，满足了负重行走的需要。现将几种方法比较如下：
3.1拇展肌充填跟骨内侧非负重区骨髓炎伴有的死腔，血运丰富，保留足底内侧动脉在舟状骨结节处的供应枝仍有8～10 cm可供利用。游离肌瓣不带血管神经束，操作简单，非足底负重区皮肤缺损采用肌膜上游离植皮容易成活。
3.2小趾展肌位于足底外侧缘，成人一般可达12 cm长，其内侧有足底外侧血管神经束伴行，离该肌起点1.5 cm处有跟外侧动脉支进入肌腹。跟骨外侧骨髓炎，采用小趾展肌充填死腔较为理想，本组1例跟骨骨髓炎波及骰骨，用外展小趾肌植入，达到了一期治愈效果。
3.3足跟负重区皮肤大块缺损，拇展肌岛状皮瓣转移，切取皮瓣可达11 cm×9 cm，带神经血管束，耐磨擦，能满足负重行走的需要。甚至脊髓神经损伤的病例，只要胫神经功能存在，利用拇展肌肌皮瓣转移，仍可达到良好效果。
【跟骨骨髓炎与足跟皮肤缺损的治疗】3.4腓动脉逆行皮瓣，是取材于腓动脉皮枝为营养枝的腓动脉岛状皮瓣，腓动脉逆行灌流血运丰富，腓动脉皮枝位于腓骨小头下8 cm左右，切取皮肤10 cm×11 cm，可以覆盖整个足跟负重区。但随访中发现患者皮瓣负重区常有皮肤磨破现象，需用厚厚的海棉垫保护，待皮肤慢慢角化方可避免皮肤破溃。

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